2021年7月22日10時(shí)26分許，茂名高新工業(yè)園西南片區廣東中準新材料科技有限公司（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中準公司”）甲類(lèi)A車(chē)間R1202反應釜發(fā)生爆炸火災事故，未造成人員傷亡，但導致事發(fā)反應釜解體，爆車(chē)間及車(chē)間內反應設備、管道和建筑物框架?chē)乐負p毀，直接經(jīng)濟損失1174074.58元。
事故原因和性質(zhì)
（一）直接原因
中準公司首次試生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫(DTBP)時(shí)，冒險采用未經(jīng)審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應溫度，嚴重超量使用催化劑（硫酸）進(jìn)行試生產(chǎn)，造成反應失控，物料從反應釜人孔高速?lài)姵?，形成的霧狀易燃氣體在空氣中達到爆炸極限，遇到霧狀物料相互高速磨擦撞擊產(chǎn)生靜電放電的電火花，引起燃燒爆炸，隨即反應釜爆炸解體、生產(chǎn)車(chē)間發(fā)生多次燃爆，造成車(chē)間建筑物及車(chē)間內設備、管道、設施嚴重損毀。
原因分析
1. 中準公司擅自改變投料順序，從而改變了工藝。經(jīng)調查，中準公司在《廣東中準新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項目安全設施設計專(zhuān)篇》(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《設計專(zhuān)篇》)（2020年11月12日）、《廣東中準新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項目安全設施竣工驗收安全評價(jià)報告（送審稿）》(2021.7.9)(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《安評報告》)和《廣東中準新材料科技有限公司引發(fā)劑操作規程》（2021.5.30）(以下簡(jiǎn)稱(chēng)《操作規程》)等文件中，均明確生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）時(shí)投料順序為:先在反應釜中加入叔丁醇,然后加入硫酸，最后加入過(guò)氧化氫生成二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）。但事故發(fā)生當天，中準公司DTBP實(shí)際生產(chǎn)投料順序(與生產(chǎn)TBHP的投料順序相同)為:先在反應釜中加入過(guò)氧化氫，然后加入硫酸，最后加入叔丁醇。
對于上述投料順序的改變，未按照《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》（原國家安全監管總局令 第45號）第十四條“已經(jīng)通過(guò)安全條件審查的建設項目有下列情形之一的，建設單位應當重新進(jìn)行安全評價(jià)，并申請審查:(三)主要技術(shù)、工藝路線(xiàn)、產(chǎn)品方案或者裝置規模發(fā)生重大變化的”有關(guān)規定，報經(jīng)安全生產(chǎn)監督管理部門(mén)（應急管理部門(mén)）審查批準。
2. 中準公司投放的催化劑（硫酸）嚴重超量。經(jīng)調查，中準公司于2021年3月中旬開(kāi)始試生產(chǎn)叔丁基過(guò)氧化氫（TBHP）至7月21日，均采用硫酸做催化劑的生產(chǎn)工藝，配方中催化劑硫酸與過(guò)氧化氫摩爾比為0.169。事故發(fā)生當天，中準公司在生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）時(shí)，按照生產(chǎn)叔丁基過(guò)氧化氫（TBHP）的投料順序，硫酸做催化劑，配方中硫酸與過(guò)氧化氫摩爾比為0.785，嚴重超量，催化劑催化作用劇增，造成反應失控。
3.中準公司對反應溫度的設置不符合規定。經(jīng)調查，按照中準公司《設計專(zhuān)篇》、《安評報告》、《操作規程》等文件的規定: 叔丁醇的投料溫度為 15～35℃，生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）的反應溫度為40～60℃。事故發(fā)生當天，中準公司生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）中，溫度控制在40℃以下加入叔丁醇，加完叔丁醇后控溫在36～40℃反應6小時(shí)。把反應溫度設置為36～40℃(應為40～60℃)，叔丁醇的投料溫度40℃以下，低于反應溫度，導致加入的叔丁醇不能及時(shí)反應，在反應釜累積，在嚴重超量的硫酸強大的催化作用下，加劇反應釜內的物料反應，引發(fā)爆炸。
（二）間接原因
1.中準公司生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）前，未按規定進(jìn)行反應風(fēng)險評估。2021年5月南京泰華安全科技有限公司出具的叔丁基過(guò)氧化氫（TBHP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估報告，不包含二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估；且違背對茂名市應急管理局出具的書(shū)面承諾“不生產(chǎn)未進(jìn)行反應風(fēng)險評估的產(chǎn)品”，擅自以生產(chǎn)叔丁基過(guò)氧化氫（TBHP）的設備、工藝生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）。
2.中準公司生產(chǎn)DTBP的工藝變更后，未按國家有關(guān)規定重新進(jìn)行安全評價(jià)。2021年7月22日，中準公司生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）的實(shí)際工藝為：先在反應釜內加入雙氧水，然后于9時(shí)15分許加入硫酸，再于9時(shí)56分許加入叔丁醇，與已經(jīng)茂名市應急管理局審查通過(guò)的《廣東中準新材料科技有限公司年產(chǎn)3000噸引發(fā)劑及8000噸助劑項目安全設計專(zhuān)篇》加料工藝順序不一致，造成工藝路線(xiàn)發(fā)生重大變化，但該公司未按《危險化學(xué)品建設項目安全監督管理辦法》有關(guān)關(guān)規定重新進(jìn)行安全評價(jià)。
3.中準公司法定代表人、主要負責人、安全管理人員不履行安全生產(chǎn)管理職責。
（1）中準公司法定代表人林某成作為公司的安全生產(chǎn)第一責任人，不履行安全生產(chǎn)管理職責，組織召開(kāi)會(huì )議研究通過(guò)與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開(kāi)展二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估的生產(chǎn)方案；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)事故。
（2）中準公司總經(jīng)理朱某，不履行安全生產(chǎn)管理職責，與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經(jīng)開(kāi)展二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估生產(chǎn)方案的研究、審批；未按規定組織從業(yè)人員對二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）的操作規程、生產(chǎn)方案、工藝流程等安全教育培訓；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生，進(jìn)而引發(fā)事故。
（3）中準公司廠(chǎng)長(cháng)兼總工程師林某官制定與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未開(kāi)展二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估的生產(chǎn)方案提交會(huì )議研究討論并提交審批；生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）過(guò)程中，在未按照國家有關(guān)規定取得過(guò)氧化工藝特種作業(yè)操作證的情況下違規頂崗操作。
（4）中準公司安環(huán)部部長(cháng)、注冊安全工程師鄭某，參加與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致的，且未經(jīng)開(kāi)展二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估生產(chǎn)方案的研究、審批；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生。
4.中準公司未開(kāi)展試生產(chǎn)DTBP崗位安全教育和操作技能培訓。中準公司首次試生產(chǎn)新產(chǎn)品二叔丁基過(guò)氧化氫(DTBP)前未按規定對從業(yè)人員進(jìn)行安全生產(chǎn)教育和培訓，未組織從業(yè)人員認真學(xué)習生產(chǎn)新產(chǎn)品二叔丁基過(guò)氧化氫(DTBP)的操作規程、試生產(chǎn)方案、工藝流程，未保證從業(yè)人員具備必要的安全生產(chǎn)知識以及熟悉有關(guān)的安全生產(chǎn)規章制度和安全操作規程，對生產(chǎn)DTBP過(guò)程中存在的危險因素認知不清，進(jìn)而機械地按照公司領(lǐng)導層制定并審批的生產(chǎn)單和投料順序操作。
（三）事故性質(zhì)
經(jīng)事故調查組分析認定：該起事故為一起一般生產(chǎn)安全責任事故。
四、對事故有關(guān)責任人員和責任單位的處理建議
（一）事故責任單位處理建議
中準公司不落實(shí)安全生產(chǎn)主體責任，冒險采用未經(jīng)審查同意的工藝流程，擅自改變投料順序，降低反應溫度，嚴重超量使用催化劑（硫酸）進(jìn)行試生產(chǎn)，造成反應失控；未按照規定開(kāi)展二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)反應熱安全風(fēng)險評估；生產(chǎn)工藝變更未按國家有關(guān)規定重新進(jìn)行安全評價(jià)和報經(jīng)應急部門(mén)審查同意；安全教育、操作技能培訓不到位，對本次事故發(fā)生負有責任，建議由茂名市應急管理局依據《安全生產(chǎn)法》第一百零九條第（一）項規定對該公司實(shí)施行政處罰，并依法依規撤銷(xiāo)該公司的試生產(chǎn)備案批復。
（二）事故責任人員處理建議
1.林某官，中準公司廠(chǎng)長(cháng)兼總工程師，不履行安全生產(chǎn)管理職責。制定的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應熱安全風(fēng)險評估，但仍然提交會(huì )議研究討論并提交審批；生產(chǎn)二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）過(guò)程中，在未按照國家有關(guān)規定取得過(guò)氧化工藝特種作業(yè)操作證的情況下違規頂崗操作；在具體進(jìn)行操作時(shí)，在DCS系統手動(dòng)往R1202反應釜夾套加冷卻水(目的是要降低反應釜內物料溫度），將叔丁醇調節閥開(kāi)度由44%增加到54%加快了叔丁醇投料速度，造成反應失控，導致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關(guān)依法立案偵查。
2.林某成，中準公司法定代表人林有成作為公司的安全生產(chǎn)第一責任人，不履行安全生產(chǎn)管理職責，組織召開(kāi)會(huì )議研究通過(guò)的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致；同意生產(chǎn)未經(jīng)反應熱安全風(fēng)險評估的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）生產(chǎn)方案；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生，導致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關(guān)依法立案偵查。
3.朱某，中準公司總經(jīng)理，不履行安全生產(chǎn)管理職責，未按規定組織從業(yè)人員對二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）的操作規程、生產(chǎn)方案、工藝流程等安全教育培訓；審核同意的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應熱安全風(fēng)險評估；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生，導致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關(guān)依法立案偵查。
4.鄭某，中準公司安環(huán)部部長(cháng)兼注冊安全工程師，審批同意的生產(chǎn)方案與經(jīng)依法批準的二叔丁基過(guò)氧化氫（DTBP）工藝流程不一致，且未經(jīng)反應熱安全風(fēng)險評估；未制止擅自改變工藝嚴重違法違規行為的發(fā)生，導致事故發(fā)生，涉嫌刑事犯罪，建議司法機關(guān)依法立案偵查。
（四）事故整改防范措施建議
?。ㄒ唬┥羁涛∈鹿式逃?，嚴格落實(shí)企業(yè)安全生產(chǎn)主體責任。各級應急管理部門(mén)應加強督促轄區內危險化學(xué)品試生產(chǎn)企業(yè)落實(shí)企業(yè)主體責任，嚴禁在生產(chǎn)危險化學(xué)品前未按規定進(jìn)行反應風(fēng)險評估，嚴禁為了謀取更大利益而隨意更改生產(chǎn)工藝和操作規程，嚴禁違章指揮，忽視員工的生命安全。按國家法律法規要求制定安全生產(chǎn)責任制，按照“一崗一責”的原則，明確主要負責人、法定代表人等企業(yè)人員的職責，充分建立起一級對一級負責的層級負責制和本崗對本崗負責的崗位責任制，通過(guò)安全目標責任的落實(shí)和考核以及責任追究，加強各層各級崗位人員責任心。加強對全體員工安全生產(chǎn)的教育和培訓，包括安全生產(chǎn)法律法規、生產(chǎn)工藝原理、操作規程、應急處置措施等，嚴格落實(shí)到位，確?？己撕细窈蠓娇沙肿C上崗。
?。ǘ娀ｋU化學(xué)品試生產(chǎn)階段的監管工作。全市各級應急管理部門(mén)要牢記并吸取事故教訓，引以為戒，舉一反三，改進(jìn)監管工作方法、措施，加大對試生產(chǎn)企業(yè)負責人及安全生產(chǎn)管理機構依法履職情況檢查指導力度，規范檢查內容，明確檢查標準，提高執法檢查的專(zhuān)業(yè)性、精準性和有效性，落實(shí)發(fā)現、糾正、整改、復查和跟蹤等執法閉環(huán)管理措施；依法采取嚴厲執法手段，對試生產(chǎn)企業(yè)違法違規行為責令整改依法嚴肅處理；對存在失信行為和嚴重違法違規的試生產(chǎn)企業(yè)及其主要負責人依法納入安全生產(chǎn)領(lǐng)域聯(lián)合懲戒“黑名單”，進(jìn)一步加強對我市危險化學(xué)品試生產(chǎn)企業(yè)的監督管理工作。
?。ㄈ┘訌娚a(chǎn)安全事故警示教育。全市各地應積極采取多種形式，充分發(fā)揮報紙、電視、網(wǎng)絡(luò )等媒體的作用，以此次事故和其他典型安全事故為案例，加強對有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規和安全生產(chǎn)知識的宣傳，加強對有關(guān)人員安全生產(chǎn)業(yè)務(wù)培訓，集中組織開(kāi)展事故警示教育，增強全社會(huì )的安全生產(chǎn)意識。
由此可見(jiàn)，在搪瓷反應釜的生產(chǎn)或者使用中，操作不當常常會(huì )遇到搪瓷反應釜爆炸的現象，對于設備以及人員危害較大。導致搪瓷反應釜發(fā)生爆炸的常見(jiàn)原因一般有幾下幾種。
?。?、對鍋內是放熱反應的容器，搪瓷反應釜的夾套內介質(zhì)是循環(huán)冷卻水。如果由于某種原因致使冷卻水循環(huán)系統受阻，導致鍋內反應放出的熱量不能及時(shí)被吸收，鍋內溫度上升致使鍋內反應速度加快而放出更多的熱量，鍋內反應速度更快，短時(shí)間內搪玻璃搪瓷反應釜的鍋內壓力就能上升幾倍甚至幾十倍。這種情況下，即使內鍋留有泄壓出口或安全泄壓附件，實(shí)際上由于它們的泄壓面積遠遠達不到要求，也不能保證及時(shí)安全泄壓，最終可能導致容器的爆炸。
?。?、有些化工產(chǎn)品在生產(chǎn)過(guò)程中，是依靠控制投料的比例、速度以及時(shí)機來(lái)保證化學(xué)反應在受控狀態(tài)。如果控制投料閥門(mén)損壞、操作人員操作失誤、攪拌器突然停止運行等致使上述條件受到破壞，就有可能促使鍋內反應速度或局部反應速度加快或者壓力急驟增大。
?。?、有些化工產(chǎn)品要求在真空條件下進(jìn)行生產(chǎn)，反應過(guò)程必須抑制與空氣中的氧氣或其它氣體接觸。如果由于密封損壞或者其它原因使空氣進(jìn)入鍋內，致使正常反應條件受到破壞而引發(fā)事故。
一般發(fā)生事故都是由于操作不當，搪瓷反應釜經(jīng)常使用在化工行業(yè)中，化學(xué)反應的條件又比較嚴格，一旦不滿(mǎn)足條件就會(huì )發(fā)生一些事故。因此操作者必須掌握操作技術(shù)。
